مقایسه ی کیفیت مستندات پرونده های پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران و تامین اجتماعی شهر تهران : ۱۳۸۶

مقدمه: کیفیَت مراقبت بیمار در ارتباط مستقیم با کیفیَت مستندات پزشکی می باشد زیرا در تمام رده های شغلی مرتبط با مراقبت بیمار، کیفیَت تصمیمات کلینیکی وابسته به کیفیَت اطلاعات می باشد. در این پژوهش بیمارستانهای دوجامعۀ وزارت بهداشت درمان و سازمان تامین اجتماعی که اصلی ترین ارائه دهندگان خدمات بهداشتی درمانی در سطح کشورمی باشند ، جهت مطالعه انتخاب شدند تا میزان دسترسی جامعه بهداشتی درمانی کشورمان به اطلاعات با کیفیَت که شامل ویژگیهای کیفی صحت داده ها، مربوط بودن داده ها، تعریف شدگی داده ها، به موقع بودن داده ها و قالب نمایشی داده ها می باشد، مشخص گردد،و بتوانیم دید روشنی از وضعیَت کیفی اطلاعات بهداشتی درمانی کشورمان برای مسئولان و تصمیم گیرندگان مربوطه ایجاد کرده باشیم .تا امروز پژوهش و کار علمی در خصوص نشان دادن واقعیت کیفی اطلاعات در جامعه ی بهداشت و درمان کشورمان صورت نگرفته است. روش بررسی: پژوهش حاضر از نوع مقایسه ای ست. جامعه ی پژوهش شامل پرونده های پزشکی بیماران بستری ترخیص شده 6 ماهه اول سال 1386 (حدود 31000پرونده)در بیمارستان های عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران (بیمارستان های حضرت رسول اکرم (ص) و فیروزگر) و سازمان تامین اجتماعی (بیمارستان های شهید فیاض بخش و آیت الله کاشانی) در شهر تهران می باشد. که با استفاده از نمونه گیری چند مرحله ای ابتدا بیمارستان های عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران و سازمان تامین اجتماعی در شهر تهران برگزیده شد. سپس از بین بیمارستان های عمومی وابسته به آنها دو بیمارستان به تصادف انتخاب و سپس حجم نمونه تخصیص یافته در هربیمارستان به روش متمرکز بازگشت به گذشته وبصورت چند مرحله ای، از آخرین ترخیص انتخاب شدند. در نهایت 153 پرونده از بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص)، 47 پرونده از بیمارستان فیروزگر، تعداد 133 پرونده از بیمارستان شهید فیاض بخش و 67 پرونده از بیمارستان آیت الله کاشانی جهت مطالعه در نظر گرفته شد. اطلاعات با استفاده از چک لیست- شامل 37 سوال مجزابرای هریک از ویژگیهای کیفی - ومشاهده ی مستقیم جمع آوری شد که روایی آن با استفاده از نظرمتخصصان و پایایی آن با استفاده از روش test-retest سنجیده شد. در نهایت داده های جمع آوری شده با استفاده از نرم افزار spss با آمار توصیفی ارایه؛ وباآماراستنباطی (آزمون t-test و مجذورکای) تحلیل شد. یافته ها: میانگین میزان رعایت ویژگی های کیفی درمستندات مدارک پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران عبارت است از: ویژگی صحت داده ها 02/92 درصد ، میزان مربوط بودن داده ها 84/85 درصد، میزان تعریف شدگی داده ها87/85 درصد، میزان بموقع بودن داده ها 2/78درصد و میزان قالب نمایشی داده ها 87/82 درصد. همچنین یافته های پژوهش در خصوص این ویژگیهای کیفی در سازمان تامین اجتماعی به ترتیب برای ویژگی صحت داده ها 65/87 درصد، برای ویژگی مربوط بودن داده ها 54/75 درصد، برای ویژگی تعریف شدگی داده ها 06/82 درصد، برای ویژگی به موقع بودن 3/88 درصد و برای ویژگی قالب نمایشی داده ها 75/80 درصد می باشد. نتیجه گیری: مقایسه نتایج حاصل نشان می دهد که میزان رعایت ویژگی های کیفی صحَت داده ها ، مربوط بودن داده ها ، تعریف شدگی داده ها و قالب نمایشی داده ها در دانشگاه علوم پزشکی ایران نسبت به سازمان تامین اجتماعی دارای میانگین و درصد بالایی می باشد و مستندات مدارک پزشکی سازمان تامین اجتماعی تنها در خصوص ویژگی کیفی به موقع بودن داده ها در وضعیَت بهتری نسبت به دانشگاه علوم پزشکی ایران قرار دارد. با مقایسه آماری میانگین های میزان رعایت ویژگیهای کیفی معلوم شد این دوجامعه درمیزان رعایت ویژگیهای کیفی صحت داده ها، مربوط بودن داده ها و بموقع بودن داده ها تفاوت معنی داری با هم دارند. ولی در ویژگی های کیفی تعریف شدگی داده ها و قالب نمایشی داده ها تفاوت معنی دار ندارند. و با توجه به این که نتایج به دست آمده در خصوص ویژگی های کیفی مورد مطالعه با وضعیَت آرمانی (100درصد) ، فاصله دارند برای ارتقای سطح کیفی اطلاعات مستند شده در مدارک پزشکی لازم است قوانین ملی از سوی مراجع ذی صلاح بهداشت درمان کشورمان در خصوص انجام مستندسازی کامل و با کیفیَت توسط مستندسازان پرونده های پزشکی بیماران وضع شود و حمایتهای قانونی از متخصصین حرفه ای مدارک پزشکی جهت انجام کنترل کمی و کیفی مستندات مدارک پزشکی صورت گیرد.